보험계약 전 알릴의무 위반 시 정말 보험금은 못 받는 것일까?

보험계약 전 알릴의무 위반 시 정말 보험금은 못 받는 것일까?

 

 

계약 전 알릴의무란?

 

보험가입자가 본인 관련 중요사항을 해당 보험회사에 알려야 하는 의무를 말하는 것입니다.

 

보험회사는 보험가입자의 질병 여부와 직업 등의 위험 상태를 바탕으로 보험계약 체결 여부 및  보험료 수준을 결정하게 되는데, 여기에서 보험계약 체결에 중요한 영향을 미치는 내용을 보험회사에 알려야 하는 의무를  ‘계약 전 알릴의무’ 또는 ‘고지의무’라고 합니다.

 

 

 

고지사항은 보험가입 여부̇와 보험료 ̇수준̇ ̇ 등을 결정̇하는 중요한 사항으로 보험가입자의 건강 및  사고 위험과 관련됩니다.

 

건강위험에는 질병확정진단, 입원, 수술, 투약, 치료, 질병의심소견 등이 있으며,

 

사고위험에는 직업, 위험한 취미, 운전, 위험지역 출국 등이 있습니다.

 

 

 

특히 보험 가입시 최근 3개월, 1년, 5년 이내 발생한 의료행위에 대한 정확한 고지가 필요합니다.

 

(개별 보험상품에 따라 고지사항이 달라질 수 있습니다) 

 

 

 

3개월 이내  질병확정진단(예: 위암진단), 질병의심소견(예: 당뇨병 의심소견), 치료, 입원, 수술, 투약 등을 받은 경우

 

1년 이내 의사로부터 진찰 또는 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우

 

 

5년 이내 7일 이상 치료*, 30일 이상 약복용*, 입원, 수술(제왕절개 포함)을 받은 경우 및 10대 질병**으로 진단,  치료, 입원, 수술, 투약을 받은 경우  

 

* 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약을 받은 경우  

 

** 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증, 당뇨병, 에이즈

 

 

 

 

 

 

반응형

 

 

질병 부실고지로 인한 보험금 부지급 사례

 

1. A씨는 2021.08.12. 보험가입전 3개월 이내 건강검진상 당뇨병이 의심된다는 소견을 받았으나,  당뇨병 투약 등 치료 이력이 없어 이를 대수롭지 않게 여기고 2021.09.19. 청약시 질병의심소견 여부에  대해 ‘아니오’라고 답변 하였습니다.

 

가입 후 2023.04.10. 당뇨병을 진단받아 관련 보험금을 청구하였으나 3개월 이내 질병의심소견  미고지를 이유로 계약 해지 및 보험금이 부지급 되었습니다.

 

 

 

2. B씨는 2019.11월 건강검진에서 유방촬영검사 결과 결절 의심소견으로  ‘초음파 검사 요망’ 소견을 받고, 추가 진찰 및 검사를 받았으나, 간편고지 보험 가입시 이를 대수롭지 않게  생각하여 3개월 이내 추가검사(재검사) 필요소견 여부 질문에 ‘아니오’라고 답변 하였습니다.

 

가입 후 2023.02.23. 유방암 진단으로 관련 보험금을 청구하였으나 보험회사는 알릴 의무 위반을 이유로 계약 해지 및 보험금을 부지급 하였습니다.

 

 

 

 

 

알릴의무를 준수하지 않으면 어떻게 될까?

 

보험회사가 보험계약을 해지̇ ̇ 할 수 있습니다.

 

보험회사는 보험가입자의 알릴의무 위반사실을 안 날로부터 1월 이내에 계약을 해지할 수 있으며,  이미 보험사고가 발생한 이후라도 보험회사는 계약을 해지할 수 있습니다.

 

 

보험계약 해지 사례를 보면

 

C씨는 2022.09.27. 00암보험에 가입하고, 2024.03.20. 유방암을 진단받고 보험금을 청구하였으나,  사고조사 과정에서 C씨가 2022년 난소 낭종 진단 사실을 고지하지 않음이 밝혀졌습니다.

 

보험회사는 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지 하였습니다.

 

 

 

보험금 부지급 사례를 보면

 

인과관계 있는 경우 

 

D씨는 2019.08.19. 00보험 가입시 ‘17~18년까지 혀 염증 및 종양 등에 관한 진단 및 치료 등이 있는  사실을 고지하지 않고, 2020.12.09. 설암 진단을 받고 보험금 청구 하였습니다. 

 

보험사는 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금을 부지급하였으며, D씨는 이에 불복하고  보험사를 상대로 소송을 제기 하였으나, 법원은 D씨가 알릴의무 위반하여 보험계약을 체결한 것을  인정하며, D씨의 보험금 지급 소송 패소 판결 하였습니다.

 

 

 

인과관계 없는 경우

 

G씨는 2018.11.22. 00보험에 가입하면서 5년 이내에 고지혈증 및 위염 진단으로 30일 이상 투약 사실에  대해서 미고지, 2020.10.12. 척추협착으로 입원 및 수술로 보험금 청구 하였습니다.

 

보험사는 알릴의무 위반 사실과 보험금 청구건 사이에 인과관계가 없어 보험금을 지급하였으나, 다만 알릴의무 위반은 인정되므로 보험계약은 해지 하였습니다.

 

 

 

 

 

 

알릴의무를 위반했더라도 다음의 경우에는 보험회사가 보험계약을 해지할 수 없습니다.

 

① 보험회사의 해지권 행사 기간이 지난 경우* 및 

 

② 보험설계사 등이 부실고지를 권하는 등 고지의무를 방해한 경우에는 보험회사가  보험계약을 해지할 수 없습니다.

 

* 보험계약 체결일로부터 3년이 경과하거나, 보장개시일로부터 보험금 지급 없이(보험사고 미발생)  2년이 경과한 경우 또는 보험회사가 알릴의무 위반사실을 안 날로부터 1개월을 경과한 경우에는  보험회사의 해지권 행사가 제한 됩니다.

 

 

 

 

 

고지의무 위반 해지 불가 사례를 보면

 

해지권 행사기간 경과 

 

E씨는 2010.11월 시행한 추간판탈출증을 고지하지 않고 2011.03.10. 00보험에 가입,  2020.04.17. 충수염 수술로 보험금을 청구하자 보험회사는 알릴의무 위반을 주장하면서 계약을  해지하고 보험금을 부지급 하였습니다.

 

보험계약을 체결한 날로부터 3년이 지나 보험회사는 해지권을 행사할 수 없어 보험계약 해지를 취소하고,  관련 보험금을 지급 하였습니다.

 

 

 

보험설계사 고지방해

 

F씨는 2019.02.08. 고혈압 병력을 고지하지 않고, 실손보험에 가입, 2020.11월 보험회사는  사고조사 과정에서 F씨의 알릴의무 위반을 확인하고 보험계약을 해지 하였습니다.

 

보험설계사가 F씨로부터 고혈압 병력을 고지 받았음에도 설계사가 F씨 대신 청약서에 해당사항이 없다고  작성한 것이 확인되어 보험회사는 보험계약 해지를 취소하고 계약을 유지 하였습니다. 다만, 고혈압 관련 부담보 설정 하였습니다.

 

 

 

728x90

 

 

알릴의무 이행 방법

 

보험계약시 청약서에 사실대로 작성하시면 됩니다.

 

알릴의무 이행을 위해 보험계약 청약서에서 묻고 있는 사항에 대해 사실대로 작성하여 고지하면 됩니다.

 

보험가입자가 질문표의 질문사항을 경미하다고 판단하여 알리지 않은 경우에도 알릴의무 위반이  될 수 있으므로, 알릴의무 대상인지 여부가 불분명하다면 보험회사에 문의하는 것이 좋습니다.

 

 

 

보험설계사에게 고지한 경우는 인정̇ 되지 않습니다.

 

보험 가입과정에서 고지사항을 청약서에 작성하지 않고 보험설계사*에게 알린 경우, 고지의 효력이 없어  알릴의무 위반이 될 수 있으니 유의해야 합니다. 

 

또한, 설계사가 부실한 고지를 권유하더라도 추후 가입자가 이를 입증하지 못하는 경우에는  해지나 보험금 미지급의 위험이 있으니 청약서 상에 정확히 기재하는 방법으로 고지하여야 합니다.

 

 

 

 

 

정리를 해 보면

 

보험계약 전 알릴의무란 보험가입자가 보험계약 체결에 중요한 영향을 미치는 사항을 보험회사에  알려야 하는 의무를 말합니다. 

 

알릴의무를 준수하지 않으면 보험계약이 해지되거나, 보험사고 발생시 보험금을 받지 못할 수 있습니다. 

 

보험계약시 고지사항을 청약서에 사실대로 작성하여야 하며, 청약서에는 작성하지 않고 설계사에게  고지한 경우는 인정되지 않습니다. 

 

건강고지형, 간편고지형 등 고지항목이 다양한 보험상품이 출시되고 있으니 보험상품별 고지항목에 따라  성실히 고지해야 합니다.

 

 

 

 

 

 

보다 자세한 내용은 동영상을 참고하세요.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

관련 법 내용은 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 시점별 확인이 반드시 필요합니다.

해당 내용은 단순한 예시일 뿐 상황에 따라 모든 내용들은 달라질 수 있기 때문에 반드시 상담을 통한 판단이 필요할 것으로 보입니다.