백내장 수술비 다초점렌즈 실손의료비보험에서 보상을 받을 수 있는 방법은?

백내장 수술비 다초점렌즈 실손의료비보험에서 보상을 받을 수 있는 방법은?

 

 

 

백내장 수술 관련 실손의료보험에서 입원의료비 보상이 가능한 것인지에 대한 논란이 많습니다.

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결론부터 말씀드리면, 경우에 따라 다를 수 있습니다.

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그렇다면 보상이 되는 경우와 보상이 되지 않는 경우를 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

실손의료보험 표준약관 관련 내용

 

2016.1.1 부터 실손의료보험 표준약관 변경으로

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2015년까지 약관을 적용받으면 단초점 다초점 인공수정체 사용 관련하여 보상이 가능할 것으로 보입니다.

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그러나 이후 약관을 적용받으면 단초점 인공수정체 사용 관련하여 보상이 가능할 것으로 보입니다.

 

 

 

2015년 까지 표준약관 내용(S사 일부 인용)

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회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.

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7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(ArmSling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

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8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

 

 

 

2016년 이후 표준약관 내용(S사 일부 인용)

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회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.

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7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(ArmSling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

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8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

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다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 이 부분에서 다초첨렌즈 관련 비용은 보상이 어려울 것으로 보입니다.

 

 

 

백내장 수술은 나이가 들면서 자연스럽게 발생하는 질병으로 50대 이상에서 급증하는 것으로 보입니다.

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해당 수술은 탁한 눈의 수정체를 단초점렌즈나 다초점렌즈로 교체하는 수술이 되겠습니다.

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단초점렌즈는 국민건강보험 급여항목으로 되어 있어서 본인부담금이 크지 않았으나, 다초첨렌즈는 비급여 항목으로 되어 있어서 단초점렌즈보다 비싸고 의료기관별로 금액 차이가 많이 발생하였습니다.

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해당 비급여 대상인 다초점렌즈 관련 비용을 실손의료비보험에서 보상이 가능하였으나 너무 많은 고객의 보험금 청구로 2016.1.1 이후 실손의료보험 표준약관을 개정하고 다초점렌즈 관련 수술비용 보상이 어려운 것으로 보여집니다.

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이 후 다초점렌즈 비용은 낮아지고 오히려 백내장 관련 비급여 검사비용이 오르면서 해당 비급여 검사비에 대하여 급여로의 전환(2020.9)이 이루어 졌고 다시 실손의료보험에서 다초첨렌즈 관련 수술비용 청구가 증가한 것으로 보입니다.

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검사비용 관련 청구가 증가하자 해당 비용 또한 시력교정술 관련 행위로 보아 보상이 어려웠던 경우도 있어 보입니다.

 

 

 

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백내장 수술 보상 가능 여부

 

2022.6.16 대법원 확정 판결에 따라 해당 요점을 살펴보면

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입원의료비 보상을 받기 위해서는 백내장 수술 이후 부작용이나 합병증 관련 처치 등 실질적인 입원의 필요성이 인정이 되어야 하고,

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6시간 이상 해당 병원에서 치료를 해야만 합니다.

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단순하게 입원관련 영수증이나 입퇴원 확인서로는 적용이 불가할 것으로 보입니다.

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보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에는 ‘낮병동 입원료’ 산정과 관련하여 입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며

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이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다. 고 하였습니다.

 

 

 

병동 입원료의 경우 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치 수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정하도록 되어 있으므로

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낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며,

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이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 한다. 고 하였습니다.

 

 

 

입원의료비 보험금을 받고자 한다면

 

의사가 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 환자가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고,

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최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치 수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며,

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환자의 증상 진단 및 치료 내용과 경위, 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의실질이 입원치료에 해당하여야 할 것이다. 고 하였습니다.

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그러나 해당 수술을 위한 진료는 준비부터 수술종료까지 각각 2시간 정도가 소요되었을 뿐이고,

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진료기록부에 적힌 진료시간만 보더라도 해당 수술은 낮병동 입원료가 발생할 수 있는 조건을 갖추지 못하였다고 판단된다. 고 하였고

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일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고는 보이지 않는다. 고 하였습니다.

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그렇기 떄문에 통원비로의 보상만 받아야 한다는 결론

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입원 후 부작용이나 합병증에 대한 실질적인 처치 내역이 없으므로 일반적인 백내장 수술의 경우 ‘통원치료’에 해당한다는 내용이 되겠습니다.

 

 

 

대법원 판결 이후 부산지방법원 1심판결 중 피보험자에게 유리한 내용이 있다고 하던데,

 

해당 판결 내용은 입원을 인정한 경우가 되겠습니다.

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요약해 보면

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해당 환자의 수술을 담당한 의사가 백내장 수술 후에는 전방 출혈 및 안압 상승 등으로 인한 통증, 인공수정체의 위치 이탈 등의 안구 내 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다고 하는 점 등......

 

을 인정 받은 것으로 보입니다.

​

계속 진행중....

 

 

 

여러 판례가 있겠지만 여기서 가장 중요한 것은

 

일반적인 백내장 수술은 입원을 필요로 하지 않는다는 것.

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입원치료는 단순히 입퇴원 확인서나 영수증 등으로는 인정받기 어렵고,

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실질적으로 부작용이나 합병증 관련 처치가 이루어졌는지가 중요함.

 

 

 

계속적인 논란이 있을 것으로 보이지만,

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하루빨리 표준화된 지급규정으로 환자분들에게 피해가 없도록 하였으면 좋겠습니다.

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해당 내용으로 백내장 수술비 지급 관련 기준을 일반화할 수는 없는 것이며, 앞으로의 변화를 지켜보도록 하겠습니다.

 

 

 

 

 

 

보다 자세한 내용은 동영상을 참고하세요.

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관련 법 내용은 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 시점별 확인이 반드시 필요합니다.

해당 내용은 단순한 예시일 뿐 상황에 따라 모든 내용들은 달라질 수 있기 때문에 반드시 상담을 통한 판단이 필요할 것으로 보입니다.

 

 

 

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